Als de huisartsen ’s middags om vijf uur hun deuren sluiten, gaat de huisartsenpost (HAP) in het ziekenhuis open. Patiënten met (acute) klachten kunnen hier terecht of worden doorverwezen naar de spoedeisende hulp (SEH). “De toenemende druk op de HAP/SEH leidde tot oplossingen in samenwerking”, zegt Ingrid van der Veld, directeur Zuyderland Thuiszorg. “Veel patiënten kunnen net zo goed of zelfs beter thuis geholpen worden, daar is de wijkverpleging immers goed in. Daarom hebben we vanaf mei 2018 de werkwijze veranderd. Verpleegkundigen vanuit de Thuiszorg sluiten vanuit het ‘Wijkteam acute zorg’ aan op de HAP/SEH.”

Ingrid legt uit hoe de nieuwe aanpak werkt. “Een patiënt of mantelzorger belt met de HAP. De huisarts stelt een aantal vragen om duidelijk te krijgen wat er aan de hand is. Afhankelijk van de hulpvraag, bepaalt de huisarts wat nodig is. Als de inschatting is dat de hulpvraag thuis opgelost kan worden, dan komt het Wijkteam Acute Zorg in actie; de dienstdoende verpleegkundige van de Thuiszorg gaat naar de patiënt toe om deze thuis te helpen.” Dat heeft een aantal voordelen vertelt wijkverpleegkundige Mieke Bontje: “Het betreft vaak kwetsbare ouderen, voor wie een bezoek aan de HAP/SEH een heel gedoe is. Daarnaast geeft een huisbezoek ons de kans de thuissituatie te beoordelen. Vaak blijkt dat er ook andere zaken spelen, die we dan direct kunnen aanpakken.” Zij beschrijft de casus van een ouder echtpaar waar de vrouw een flinke wond had opgelopen na een val. “Zij had de wond niet goed verzorgd, waardoor deze ernstig was gaan ontsteken, tot er zelfs maden in zaten. Haar schoondochter trok aan de bel. Wat bleek: ze was bang voor opname en wilde haar dementerende man niet achter laten. Na overleg met de arts is de wond thuis behandeld en is daarnaast thuiszorg geregeld om mevrouw te ontlasten.”

Opname voorkomen

Ingrid: “Uit onze metingen blijkt dat veel mensen de HAP bellen vanwege problemen met een katheter of na een val. Vaak zijn dit problemen die de thuiszorg-verpleegkundige zelf kan oplossen. Bovendien beschikken alle medewerkers van de Thuiszorg over een iPad, waarmee naast telefonisch contact ook beeldmateriaal uitgewisseld kan worden met de betreffende specialist of huisarts. Snelle communicatie en gedeelde verantwoordelijkheid; het zijn termen die in de ketensamenwerking steeds belangrijker worden.

Dankzij de nieuwe manier van werken hebben we de afgelopen maanden 100 keer een HAP-bezoek kunnen voorkomen, 12 keer een visite van de huisarts overbodig gemaakt en 34 keer een ziekenhuisopname voorkomen. Nog belangrijker is dat we de patiënten meer gemak en comfort bieden terwijl we tegelijkertijd de werkdruk op de HAP/SEH verlichten.”

Veilig naar huis

Is een opname wel noodzakelijk, dan maakt de patiënt kennis met een andere thuiszorg-medewerkster; transitie-verpleegkundige Marianne Lemmens. “Ik zorg ervoor dat de kwetsbare patiënt na de opname weer veilig naar huis kan. Ik ga daarvoor in gesprek met de cliënt zelf en de mantelzorgers over de periode na ontslag. Soms ga ik op huisbezoek om te zien hoe de situatie is. Zijn er trappen, kan de rolstoel naar binnen, is het toilet bereikbaar, is er een hoog bed en is er mantelzorg? Zo ontstaat een totaalplaatje op basis waarvan we thuiszorg afspreken en eventueel aanvullende voorzieningen regelen. De thuiszorg hoeft overigens niet van Zuyderland te zijn, want we werken ‘white label’, en kunnen elke thuisorganisatie inschakelen. Door de overgang van ziekenhuis naar thuis goed te regelen, kunnen we vaak voorkomen we dat mensen na een tijdje opnieuw moeten worden opgenomen.”